救治场所

• 建议在有神经外科诊疗能力的多学科诊疗 ICU 救治
• 入住 ICU 常规监测，病情不稳定者进行有创动脉血压监测和生命支持
• 推荐 HICH 患者在有多学科诊疗团队的中心治疗，尤其是神经外科为主导的多学科诊疗团队的 ICU（A 级证据，1 级推荐）

气道管理

• 约 30% 患者入院后需建立人工气道，部分患者需延迟拔管
• 呼气末二氧化碳水平可预测病死率
• 病情好转等情况应及时撤机拔管
• 气管插管时间 > 14 d 或多次拔管失败可考虑气管切开
• 推荐循环不稳定等情况尽早建立人工气道，大出血患者维持氧饱和度等指标（A 级证据，1 级推荐）
• 推荐呼吸困难或严重呼吸窘迫综合征患者进行机械通气（B 级证据，1 级推荐）
• 推荐意识等情况好转且 SBT 成功后拔管，多次拔管失败或插管时间超 10 - 14 d 考虑气管切开（B 级证据，1 级推荐）

血压管理

• 入院时血压过高或过低增加病死率，高血压与不良预后相关
• 脑出血早期强化降压安全，不同血压范围有不同处理建议
• 术后最适合收缩压数值不清
• 推荐轻中量患者收缩压 $\geq$ 220 mmHg 积极降压，150 - 220 mmHg 降至 140 mmHg 并维持（A 级证据，1 级推荐）
• 推荐收缩压 150 mmHg 左右患者快速降至 < 130 mmHg 可能无获益（B 级证据，2 级推荐）
• 推荐大量出血患者收缩压 > 220 mmHg 或脑疝时降压需谨慎（B 级证据，2 级推荐）

颅内压的监测

• 颅内压监测改善 6 个月预后，降低早期病死率
• 压力反应指数反映脑血管调节能力，推荐维持脑灌注压
• PbtO₂ 监测重要，有条件单位可纳入多模态监测
• 有无创监测手段，视神经鞘直径测量应用普遍
• 推荐神经重症医护掌握监测技术，GCS 评分 $\leq$ 8 分进行有创监测并维持 CPP（A 级证据，1 级推荐）
• 推荐有条件单位监测 PRx 探索最佳 CPP，联合监测时维持颅内压和 PbtO₂（B 级证据，2 级推荐）
• 推荐 GCS 评分 > 8 分且瞳孔正常患者无监测条件时测量视神经鞘直径评估，放置脑室外引流患者通过引流高度或液压耦合监测（B 级证据，1 级推荐）

神经功能监测与管理

• 有条件单位使用自动瞳孔仪评估瞳孔对光反射
• 定量脑电图指标可预测脑出血预后
• 经颅超声可检测大脑中动脉情况
• 推荐采用 GCS 评分评估意识和神经功能，可用手电筒或自动瞳孔仪评估瞳孔对光反射（A 级证据，1 级推荐）
• 推荐 HICH 患者行头颅 CT 检查评估病情，检查频率依病情决定（A 级证据，1 级推荐）
• 推荐意识障碍患者通过脑电图判断临床转归（B 级证据，2 级推荐）
• 推荐经颅彩色多普勒超声和经颅多普勒超声评估颅内情况和脑灌注情况（B 级证据，2 级推荐）

渗透性治疗

• 甘露醇常用但有不良反应，高渗盐水效果待明确
• 不建议使用皮质类固醇治疗颅内压升高
• 推荐有颅内压增高征象时应用甘露醇或高渗盐水，恶性颅高压及血肿进展积极手术干预（A 级证据，1 级推荐）
• 推荐应用甘露醇注意肾功能等问题，合并凝血等异常患者应用高渗盐水谨慎（A 级证据，1 级推荐）

镇痛镇静

• 对 HICH 患者进行疼痛评估后治疗，不同意识状态选择不同评估量表
• 评估镇静深度有主观和客观手段
• HICH 患者谵妄发生率高，需选择评估工具
• 警惕镇痛镇静药物并发症
• 推荐清醒患者用 NRS 或 VAS，昏迷患者用行为疼痛量表等，评分达标予镇痛治疗（A 级证据，1 级推荐）
• 推荐需镇静患者进行镇静深度评估，主观和客观评估结合（A 级证据，1 级推荐）
• 推荐准确快速评估神经功能选短效药物，难治性颅高压强化镇痛镇静，呼吸等稳定时逐步撤除治疗（B 级证据，1 级推荐）

逆转抗栓治疗

• 抗血小板治疗现状：高收入国家超25%人群脑出血前用抗血小板药，此类患者预后更差
• 凝血相关检测：常规检测有凝血酶原时间等；血小板功能检测增加血肿扩大诊断价值；黏弹性试验可同时评估止血和凝血
• 黏弹性检测类型：血栓弹力图等
• 血小板输注情况：对阿司匹林敏感的基底核区出血患者，急诊术前输血小板可减少术后出血和病死率；PATCH研究不建议常规输；血小板计数<50×10⁹/L时，神经外科手术应输
• 去氨加压素效果：无法确定能否改善预后，不能减少血肿扩大和血栓事件
• 维生素K拮抗剂治疗：4因子凝血酶原复合物使INR恢复正常优于新鲜冰冻血浆；不同INR值对应不同PCC用量；新鲜冰冻血浆逆转时间长且增加不良事件
• 直接口服抗凝药处理：无特效逆转剂时用4F - PCC；达比加群出血用依达赛珠单抗；阿哌沙班或利伐沙班出血用安得塞奈；4小时内逆转至INR < 1.3且收缩压<160 mmHg可降低血肿扩大率
• 推荐意见：应用抗血小板药物者，立即停药，多次凝血检测，不建议常规输血小板；应用抗凝药物者，立即停药，尽快用拮抗剂，多次凝血检测，服用达比加群酯或Xa因子拮抗剂可尽早用活性炭；服用维生素K拮抗剂者，不同INR值对应不同处理；服用Xa因子拮抗剂者，用安得塞奈等；服用达比加群者，用依达赛珠单抗；应用普通肝素或低分子量肝素者，用硫酸鱼精蛋白逆转

抗纤溶治疗

• 治疗现状：无止血剂或抗纤维蛋白溶解剂能改善功能预后
• 研究结果：FAST2研究表明重组人凝血因子Ⅶa可限制血肿扩大和改善结局；FAST - 3研究表明其可减少血肿体积增长但不能改善预后；多项研究表明氨甲环酸不能改善预后和预防血肿扩大
• 推荐意见：不推荐常规输注氨甲环酸和重组人凝血因子Ⅶa

卒中 - 心脏综合征

• 定义：急性卒中后30天内新发心血管并发症
• 关注情况：出血性卒中患者受关注增多，岛叶皮质出血患者应格外重视
• 推荐意见：高龄等为危险因素，对特定患者常规完善高敏肌钙蛋白和12导联心电图检查；出现特定情况考虑为卒中 - 心脏综合征

阵发性交感神经过度兴奋综合征

• 历史：1929年被描述为“间脑癫痫”
• 机制与评估：形成机制不明，发生于脑出血各阶段；记录PSH - AM评分变化助于预后评估
• 治疗：常用药物缺乏证据支持，治疗策略为减少刺激等
• 推荐意见：出现特定症状且排除癫痫发作考虑PSH；疑为PSH患者用PSH - AM评分评估

静脉血栓栓塞症的预防和治疗

• 机械预防：使用逐级加压弹力袜无获益，间歇性充气加压装置可降低DVT风险
• 抗凝治疗：脑出血患者用肝素预防VTE安全；出血后24 - 48小时抗凝预防肺栓塞安全有效；不主张对所有高危患者抗凝；已存在VTE患者，发病14天后抗凝更安全；较早下肢DVT，小剂量抗凝可能安全
• 推荐意见：无进展性出血倾向患者，检查无DVT当日用间歇性充气加压装置；出血稳定等无DVT患者，用低剂量普通肝素或低分子肝素需谨慎；并发下肢DVT等患者，及时启动抗凝，不能抗凝时用下腔静脉滤器

血糖管理

• 血糖影响：积极治疗低血糖可降低病死率，治疗高血糖可能改善预后
• 控制目标：欧洲建议维持在4.4 - 10.0 mmol/L；INTERACT研究目标为无糖尿病者6.1 - 7.8 mmol/L，糖尿病患者7.8 - 10.0 mmol/L
• 推荐意见：动态监测血糖，急性期维持在8.0 - 10.0 mmol/L

温度管理

• 发热原因：脑出血急性期多种因素可致体温升高
• 治疗建议：发热是预后不良危险因素，欧洲建议体温控制≤37.5℃，体温>38.0℃明确和纠正原因并降温
• 推荐意见：体温>38.0℃时明确和纠正原因并降温，控制在<37.5℃合理

癫痫发作的管理和治疗

• 发作情况：约8%患者出血后发生癫痫，近90%在3天内，常24小时内可通过脑电图发现
• 药物使用：不推荐常规预防性用抗癫痫药物，药物未改善功能预后
• 推荐意见：不推荐预防性用抗癫痫药物，症状性癫痫发作者即刻用药；出现特定情况可脑电图检查，确诊后用药

应激性溃疡的预防和治疗

• 药物情况：抑酸剂是一线用药，二者疗效无明显差异，质子泵抑制剂效果优于H2受体拮抗剂
• 推荐意见：预防性使用3 - 7天，消化道出血风险高者用质子泵抑制剂

营养管理

• 筛查与支持：入住ICU 48小时内进行营养风险筛查，用NRS2002量表评分；病情不稳定者推迟肠内营养；提供营养支持前检测电解质，避免再喂养综合征
• 推荐意见：入住ICU 48小时内筛查，无禁忌证24 - 48小时内启动肠内营养；严重营养不良患者预防再喂养综合征，低磷血症患者检测并补充电解质

重启抗栓治疗

• 抗血小板治疗：重启可降低缺血或血栓栓塞事件风险，时间受多种因素影响；脑出血术后3天重启可减少缺血事件且不增加颅内出血风险
• 抗凝治疗：时机和方案不明确，不同研究有不同最佳时间；心房颤动患者重启抗凝获益情况不同，至少2周后重启；安装机械心脏瓣膜患者，脑出血后7天内暂停抗凝可能安全，重启时间不确定
• 推荐意见：有抗血小板指征且缺血风险高患者，术后3天且颅内情况稳定时重启；伴有非瓣膜病性心房颤动患者，评估风险，建议推迟至2周后；安装心脏机械瓣膜或LVAD患者，多学科协作小组评估决定

脑出血康复和功能重建

• 康复效果：有目标的康复和功能重建可改善长期预后
• 康复训练：发病24小时内高强度活动不能改善预后；发病48小时内康复训练，仰卧位脚踏车锻炼可行；足下垂用足踝矫形器缓解
• 促醒治疗：慢性意识障碍无创治疗手段多样，组合治疗效果优于单一治疗，脑深部电刺激和迷走神经刺激效果需更多研究
• 推荐意见：轻中度患者发病48小时内康复训练，仰卧位脚踏车锻炼和足踝矫形器改善情况；伴有意识障碍患者，病情平稳有条件时早期促醒治疗